Le déploiement intense de l’informatique et de l’intelligence artificielle dans la société moderne incite à renouveler la clinique psychiatrique, mais conduit aussi à une mise en garde contre les risques d’une telle orientation.
Le clinicien est alors incité à changer de perspective, afin d’envisager les dynamiques internes des troubles mentaux. Les fonctionnalités d’un système informatique intégrant de très nombreuses connaissances permettent aussi de mieux comprendre le décalage progressif du vécu qui s’instaure par sa soumission à l’emprise du numérique.
Des premières applications informatiques à la psychiatrie numérique
Dans un numéro spécial de Comprehensive Psychiatry paru en 1967, des psychiatres américains esquissent les premières applications de l’ordinateur à la psychiatrie.
Les relire 50 ans après se révèle riche d'enseignement. L’informatique permet aussi déjà d’envisager l’automatisation de l’observation clinique et des tests psychologiques.
L’ordinateur permet aussi l'analyse statistique du langage. Des recherches expérimentales cherchent à analyser automatiquement les mots employés par les patients afin d’en préciser le sens selon le contexte et d’établir une « véritable grammaire ».
Ce texte de 1967 frappe par son aspect visionnaire. Ces intuitions se révèlent surprenantes par leur puissance anticipatrice mais elle dessinent déjà une conception profondément techniciste de l’existence humaine.
La e-Psychiatrie et le phénotypage digital
Avec la e-Psychiatrie et le Phénotypage digital, la subjectivité est réduite à des données.
Votre existence ne devient intelligible qu’à condition d’être traduite en données exploitables par la machine.
Cette transformation renouvelle les possibilités d’observation, de classement et d’interprétation, mais elle modifie également le statut de l’expérience vécue. Le patient et l’observateur peuvent progressivement devenir dépendants du système informatique.
Des disruptions socioculturelles peuvent ainsi surgir, rendant le patient et l’observateur dépendants du système informatique, compliquant par là l’analyse et le traitement des troubles mentaux.
Quand le numérique transforme l’expérience des troubles mentaux
Les fonctionnalités d’un système informatique intégrant de très nombreuses connaissances permettent aussi de mieux comprendre le décalage progressif du vécu qui s’instaure par sa soumission à l’emprise du numérique.
Le changement de perspective demandé au clinicien consiste alors à ne pas considérer uniquement les données produites par les outils numériques, mais à envisager les dynamiques internes des troubles mentaux.
L’intense déploiement de l’informatique et de l’intelligence artificielle encourage ainsi le renouvellement de la clinique psychiatrique. Mais il conduit aussi à une mise en garde contre les risques d’une telle orientation.
Les risques techniques et psychologiques
Une prise de conscience de ces risques est déjà indispensable ; elle rappelle les inconvénients techniques et psychologiques qui peuvent altérer la liberté, la créativité et l’éthique de l’individu.
La réduction de la subjectivité à des données peut renforcer une conception profondément techniciste de l’existence humaine. Le vécu devient alors progressivement soumis à l’emprise du numérique.
Cette dépendance peut compliquer l’analyse des troubles mentaux, mais aussi leur traitement. Elle concerne le patient comme l’observateur et peut modifier les conditions mêmes de la relation clinique.
Des mesures de sauvegarde sont dès lors à envisager.
La force organisationnelle des systèmes naturels et artificiels
D’autre part, compte tenu de l’architectonique des systèmes naturels et artificiels, la force organisationnelle du système naturel et son orientation jouent un rôle capital et impliquent la nécessité de leur réactivation.
La clinique psychiatrique doit ainsi tenir compte de l’organisation propre du système naturel, de son orientation et de la nécessité de leur réactivation, plutôt que de réduire l’existence humaine à des données exploitables par la machine.
Les droits de la personne hospitalisée en psychiatrie
Quand on vit avec un trouble psychique et qu'on se trouve hospitalisé, on dispose de droits que l’on peut exercer. À condition de les connaître.
Lorsque nous sommes hospitalisés en psychiatrie (à l’hôpital, en clinique), nous disposons de droits que nous pouvons faire valoir avant, pendant et après notre séjour. Mais souvent, nous nous posons des questions sur ce que nous avons l’autorisation de faire, sur ce que nous pouvons demander. Nous nous demandons si on peut nous imposer des choses.
Les principes généraux concernant les hospitalisations en psychiatrie sont fixés par la loi. Il est utile d’en être averti car cela nous permet à la fois de comprendre les règles nouvelles qui font notre quotidien à l’hôpital et de reconnaître une situation dans laquelle nos droits ne seraient pas respectés.
À noter : si la loi s’applique partout, l’établissement ou l’unité qui nous accueille peut indiquer, dans son règlement intérieur, la manière précise dont ça se passe sur place.
Discuter lorsqu’un droit semble ne pas être respecté
Si nous pensons que l’un de nos droits n’est pas respecté, nous pouvons aborder le sujet avec une médiatrice de santé-paire ou un médiateur de santé-pair, une infirmière ou un infirmier, une ou un cadre de santé, une ou un médecin de l’unité.
La loi a prévu bien des situations, mais il s’en présente toujours qui sont inédites. Ainsi, il arrive que des patients ou des soignants fassent part d’une préoccupation sur laquelle la loi ne semble pas donner d’indication claire.
La question peut alors être discutée de manière collective dans l’unité, ou bien au cas par cas. Cela donne la possibilité de chercher une solution à deux ou à plusieurs.
Concilier sécurité et intimité
Parfois, deux principes inscrits dans la loi poursuivent des objectifs qui peuvent paraître contradictoires.
C’est le cas, par exemple, avec le hublot qui équipe la porte des chambres dans certains services. Cette partie vitrée permet aux soignants de veiller à ce que la personne ne se mette pas en danger (éviter qu’elle se blesse, par exemple), à assurer sa sécurité - ce qui est une obligation.
Mais comment respecter, en même temps, son droit à l’intimité ? C’est par un échange avec la personne et l’analyse de ses besoins particuliers, à ce moment précis, qu’une solution peut être trouvée pour que les deux principes soient respectés au mieux.
L’information sur les soins
Nous avons le droit d’être tenus informés de notre état de santé, de notre diagnostic, des traitements qui nous sont prescrits, de leurs bénéfices attendus, de leurs risques et leurs éventuels effets indésirables.
Nous pouvons également exercer notre droit de ne pas savoir, si nous souhaitons par exemple rester dans l’ignorance du diagnostic qui est posé (sauf dans le cas d’une maladie transmissible).
Le cas fictif de Vladimir
Vladimir est soigné en psychiatrie depuis quelques mois. Il ne sait pas exactement de quoi il souffre. Quand il en parle à son psychiatre, celui-ci lui explique les symptômes, les traitements qui lui sont prescrits, mais il ne donne pas de nom à ses problèmes.
Son psychiatre lui explique que le diagnostic peut être long à définir et que, le plus important, c’est d’aller mieux de jour en jour.
Or : toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. La loi impose au médecin de répondre à la demande de la personne qu’il ou elle soigne.
De plus, les personnes soignées peuvent avoir accès à leur dossier patient. Vladimir peut donc demander à le lire et prendre ainsi connaissance de son diagnostic.
Cependant, afin de préserver la relation de confiance, Vladimir peut demander à son psychiatre de programmer une consultation pour discuter spécifiquement du diagnostic, en prévoyant tout le temps nécessaire.
Le livret d’accueil et la Charte de la personne hospitalisée
Lors de notre admission, l’établissement doit nous remettre le livret d’accueil du patient.
Ce document indique notamment les conditions de visite des proches fixées par l’établissement, les droits et obligations des patients, les modalités selon lesquelles une réclamation ou une plainte est examinée.
Une version vidéo de ce livret est parfois disponible sur la chaîne Youtube de l’établissement.
L’établissement doit aussi nous remettre un résumé de la Charte de la personne hospitalisée.
Ce document, qui émane du ministère de la Santé, décrit les droits que la personne peut faire valoir dans n’importe quel établissement de santé.
Il précise notamment que “l’information donnée au patient doit être accessible et loyale”, y compris “sur les frais auxquels elle pourrait être exposée au titre de sa prise en charge”.
Le cas fictif de Lucie
Lucie sort d’une hospitalisation courte en clinique psychiatrique. Elle est étonnée de constater que de nombreux frais restent à sa charge. Personne ne l’avait prévenue de ces coûts avant son hospitalisation.
Il est parfois difficile d’accéder aux informations concernant la couverture sociale (sécurité sociale, mutuelle).
Bien que la loi prévoit de mettre à disposition une information claire et accessible sur les frais d’hospitalisation, il est parfois difficile de savoir où trouver ces informations et de les comprendre.
Ces informations peuvent être affichées dans les services, notées dans le livret d’accueil ou sur le site Internet de l’établissement de santé.
Le site de l’assurance maladie Ameli.fr propose des informations à jour et détaillées sur les remboursements et les modes de prises en charge.
La confidentialité du séjour
Nous avons le droit de garder pour nous le fait que nous sommes hospitalisés, ou encore les raisons de cette hospitalisation.
Le cas fictif de Gilbert
Gilbert est hospitalisé suite à une tentative de suicide. Dès son arrivée aux urgences, il fait part au personnel soignant de sa volonté que ses proches ne soient pas informés des raisons de son hospitalisation.
Gilbert étant en capacité d’exprimer sa volonté, le Code de la santé publique lui permet de s’opposer à ce que ces raisons soient communiquées à son entourage.
Par ailleurs, il a le droit au respect de sa vie privée, qui s’applique à ces informations, personnelles et intimes.
Nous avons le droit de demander la non-divulgation de notre présence dans l’établissement.
Cette possibilité figure dans le Code de la santé publique. La personne chargée de l’accueil reçoit alors la consigne de ne pas donner l’information sur notre présence si la question lui est posée par téléphone, ou si un visiteur se présente en demandant à nous voir.
Le dispositif est désigné sous le nom de “confidentialité simple”, dans la fiche pratique publiée en 2020 par le Réseau des référents régionaux d’identitovigilance pour les établissements de santé.
Dans certains cas particuliers, nous pouvons demander la “confidentialité renforcée”, ou pseudo-anonymisation.
En pratique, cela implique de porter un nom fictif pour la durée de notre séjour.
Cela peut se justifier si nous sommes en danger (situation de violence, de maltraitance), si nous exerçons ou si un de nos proches exerce dans l’établissement où nous sommes soignés.
Les vêtements personnels et le pyjama d’hôpital
Nous sommes en droit de porter nos vêtements personnels à l’hôpital, même si ce n’est pas inscrit dans la loi.
Dans certaines unités, il est pourtant demandé à la personne de se changer lors de son admission et de mettre le pyjama bleu ou vert fourni par l’établissement.
Nous pouvons nous sentir oppressés de porter une tenue uniforme, la même pour tous les patients.
Nous pouvons aussi ressentir de l’humiliation parce que notre tenue nous identifie aux yeux de tous comme un patient ou une patiente, et non comme la personne que nous sommes.
Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) a émis des recommandations qui concernent les unités fermées, où sont dispensés des soins sans consentement.
Cette autorité publique estime que « les personnes privées de liberté ont le droit de porter leurs vêtements personnels. Leurs proches doivent être autorisés à leur en apporter et l’administration doit fournir gratuitement des vêtements aux personnes qui en ont besoin. Une tenue de ville doit être mise à leur disposition pour des occasions particulières, notamment en cas de présentation à l’autorité judiciaire. » (Recommandation 74 du rapport 2020).
Le CGLPL rappelle que « le port obligatoire du pyjama ne peut résulter d’une mesure générale, mais seulement d’une décision médicale, c’est-à-dire prise personnellement par un médecin après examen d’un patient, individualisée et régulièrement révisée » (Rapport 2018, page 41).
Dans son rapport 2022, il souligne : « Le pyjama imposé en permanence à certains patients peut […] s’analyser comme un moyen de contrainte dès lors qu’il a pour vocation à contenir les patients dans les murs et à éviter le risque de fugue ».
Sur cette question du pyjama d’hôpital, on constate une opposition entre d’une part, les règles de fonctionnement de certains services et d’autre part, le respect du consentement de la personne sur un des aspects de sa prise en charge.
La Charte de la personne hospitalisée rappelle, par ailleurs, que celle-ci doit être “traitée avec égards”.
Si nous sommes préoccupés par notre tenue, il convient d’en parler avec l’équipe de soins pour avoir plus de précisions.
La dignité de la personne hospitalisée
Nous avons droit à notre dignité.
« La personne malade a droit au respect de sa dignité », indique un article du Code de la santé publique, depuis la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades en général.
Un autre article réaffirme ce droit dans le champ spécifique des soins psychiatriques sans consentement, indiquant : « En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée […] ».
L’accès aux toilettes et à la douche, notamment, doit nous être garanti à tout moment durant notre séjour, y compris en cas de mesure d’isolement ou de contention.
Ce principe est si fondamental qu’il est également énoncé dans la Déclaration universelle des droits de l’Homme, notamment à son article 1er.
Aucune exception ne peut être tolérée et tout abus est puni.
Les alertes en cas d’atteinte aux droits
En cas de non-respect de la dignité de la personne hospitalisée, des alertes peuvent être lancées :
- par la personne elle-même. Elle peut exercer les trois recours cités plus bas (CDU et, pour les soins sans consentement, CDSP et CGLPL).
- par les professionnels.
En effet, « les agents doivent signaler aux autorités hiérarchiques toute atteinte à la dignité ou aux droits fondamentaux des personnes privées de liberté dont elles ont connaissance. Si ce signalement est impossible ou infructueux, ils doivent pouvoir l’effectuer auprès de toute autre autorité compétente et bénéficier d’un régime de protection adapté. » (CGLPL, rapport du 4 juin 2020).
L’intimité et la surveillance
Nous avons droit à notre intimité.
Ainsi, le Code de la santé publique précise que « l’infirmier respecte la dignité et l’intimité du patient, de sa famille et de ses proches. »
Il se peut que la porte de notre chambre soit équipée d’un hublot.
Ce dispositif est destiné à permettre aux soignants de s’assurer que nous ne nous mettons pas en danger.
Mais il est compliqué, dans une telle configuration, que notre intimité soit préservée.
Nous pouvons aborder le sujet avec l’équipe soignante, pour qu’elle s’interroge sur la pertinence de cette surveillance constante, au regard du risque lié à notre état de santé.
Le hublot pourrait-il être occulté, comme cela a été prévu dans certains établissements ?
Les arguments des uns et des autres devront être entendus, de manière consensuelle, pour trouver une solution satisfaisante.
Plusieurs rapports du Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL), mais aussi de la Haute autorité de santé (HAS) encouragent les lieux de soins à prendre en compte cette problématique, afin de prendre toute mesure de surveillance « dans le respect de la dignité des patients et de leur intimité » (CGLPL, rapport du 4 juin 2020).
Le verrou de confort
Dans les chambres individuelles, la porte doit être équipée d'un verrou dit "de confort".
Ce dispositif permet à la personne de préserver son intimité vis à vis des autres personnes hospitalisées.
Il est obligatoire depuis le 1er juin 2023 - les établissements disposant d'un délai de deux ans pour se mettre en conformité.
"Chaque chambre individuelle est équipée d’un verrou permettant au patient de s’enfermer de l’intérieur et aux seuls soignants d’ouvrir la porte", précise le décret de septembre 2022.
Le droit au courrier
Quand nous sommes hospitalisés, nous avons le droit d’envoyer du courrier aux personnes de notre choix et d’en recevoir.
Le cas fictif de Novak
Novak est informaticien. Il est intimement convaincu que son patron le surveille en permanence, via Internet.
À l’hôpital, Novak a rédigé plusieurs courriers pour porter plainte contre lui. Mais son psychiatre, qui a lu les lettres, a interdit que ces courriers soient postés.
Or : Un médecin ne peut pas empêcher l’envoi de courriers même s’il estime qu’ils peuvent nuire au patient.
Et ce, qu’il reçoive des soins avec ou sans consentement.
Toutefois, le psychiatre peut discuter avec Novak pour l’aider à réfléchir au sens de ses actions ou à adopter une autre stratégie.
Les correspondances en cas de soins sans consentement
Dans le cas où nous recevons des soins sans consentement, la loi est particulièrement explicite concernant le droit à la correspondance.
La personne est libre d’écrire à qui elle veut et le Code de la santé publique nomme même expressément plusieurs types de destinataires :
- De communiquer avec les autorités [que sont le préfet de département ou son représentant, le président du tribunal judiciaire ou son délégué, le procureur de la République] ;
- De saisir la CDSP [Commission départementale des soins psychiatriques sans consentement] et, lorsqu’elle est hospitalisée, la CDU [commission des relations avec les usagers] ;
- De porter à la connaissance du Contrôleur général des lieux de privation de liberté [CGLPL] des faits ou situations susceptibles de relever de sa compétence ;
- De prendre conseil d’un médecin ou d’un avocat de son choix ;
- D’émettre ou de recevoir des courriers.
De son côté, le CGLPL a émis des recommandations pour le respect de la dignité et des droits fondamentaux des personnes privées de liberté (4 juin 2020) : “Les personnes privées de liberté doivent être libres d’entretenir une correspondance avec des personnes extérieures, dans la langue de leur choix.
Les autorités en charge des lieux de privation de liberté doivent mettre à disposition des personnes privées de liberté tout moyen de tisser ou d’entretenir leurs liens familiaux, amicaux ou sociaux.
L’accès à Internet et aux terminaux personnels
Dans un avis publié au Journal officiel ce 6 février, le contrôleur des lieux de privation de liberté préconise qu’un accès Internet soit aménagé dans tous les hôpitaux assurant des soins sans consentement.
Dans les établissements de santé accueillant des patients hospitalisés sans leur consentement, les pratiques sont très diverses.
Le droit d’accès à internet ne figure pas expressément parmi les droits intangibles du patient identifiés par l’article L. 3211-3 du code de la santé publique (CSP).
Il s’ensuit que les restrictions dont il peut faire l’objet doivent répondre aux exigences posées au premier alinéa de cet article, et être « adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis ».
Aussi, le CGLPL recommande qu’un accès à internet soit aménagé dans l’ensemble des centres hospitaliers accueillant des patients admis en soins psychiatriques sans leur consentement, afin de permettre aux patients dont l’état clinique le permet de consulter leur messagerie, de se former ou de s’informer et d’initier des démarches pour préparer leur levée d’hospitalisation, en toute autonomie.
De même, les patients doivent pouvoir conserver leurs terminaux mobiles personnels (smartphones, ordinateurs portables, tablettes, etc.).
Le quotidien en hôpital psychiatrique
Les limites de l’informatisation hospitalière
Le Centre hospitalier départemental s'est fait voler du matériel informatique contenant son projet « dossier patient informatisé ».
Coup dur pour le Centre hospitalier départemental (CHD). L’établissement s’est vu dérober le matériel informatique qui contenait la quasi-totalité de son projet « dossier patient informatisé ».
Un travail conséquent sur la numérisation des données administratives et médicales des patients visant à faciliter l’échange d’informations entre structures.
Un préjudice estimé à 11 104 € par la direction de l’hôpital.
À la barre du tribunal correctionnel, le représentant de l’établissement a également évoqué « le temps ingénieur Maincare et le temps ingénieur CHD. Tout le monde s’est retrouvé au chômage technique ».
Le vol a été commis par un multirécidiviste, insolvable, sous curatelle et suivi par l’hôpital psychiatrique.
Un individu faisant l’objet de sursis pour des faits comparables commis en 2013, et qui ne compte pas moins de 15 mentions à son casier judiciaire.
Pour autant, le Yonnais et son complice ont su trouver les ressources le soir du 20 octobre.
Entre 21h et 22 h 30, les deux hommes ont cambriolé le bâtiment de la direction de l’hôpital.
Ils ont fait main basse sur cinq ordinateurs portables, disques durs, tablettes et un rétroprojecteur.
La sécurité des données et des équipements
Un appareil placé le lendemain dans un magasin d’achat et de revente d’objets de seconde main.
Grâce à cette bourde, les policiers ont pu remonter la piste du voleur.
À son domicile, les enquêteurs ont retrouvé le fameux projecteur, des cartes et clés de l’hôpital… mais pas de matériel informatique.
Ce qui n’a pas empêché le prévenu d’avouer les vols, avant de changer de version devant le juge.
Entre le remboursement d’une dette de stupéfiants, l’évocation d’un commanditaire « roumain », la disparition du matériel… le tribunal a été dans l’incapacité de faire la lumière sur cette affaire.
D’autant plus que le deuxième complice, 19 mentions au casier judiciaire dont 12 pour vols, n’était pas là pour dissiper le brouillard.
Au final, le Yonnais a été condamné à 8 mois de prison avec révocation de sursis de deux mois et six mois aménageables.
La numérisation des données administratives et médicales vise à faciliter l’échange d’informations entre structures, mais la protection des équipements et des données demeure une condition essentielle de cette évolution.
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